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有社保还要买商业保险吗 社保和商保有什么关系

2018-07-02 10:19 来源:社保网 | 会计通-中国会计行业门户 | 会计论坛

  有些朋友经常会问的一个问题是我有社保,还要买商业保险吗?在我国,社会保险是社会保障体系的重要组成部分,其在整个社会保障体系中居于核心地位。

  目前,我们国家的社保主要包括5方面的保障:养老、医疗、失业、工伤以及生育。其中,医保与我们的生活最密切相关。比如去医院看病时或者在药店买药时,都可以用医保卡直接消费。

  现在我们国家整个医疗保障体系,一个是基本医保(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗),一个是补充医疗保险,包括大病。对于一些特殊困难群体,我们国家还有医疗救助。这是目前整个医疗保障体系的层次。

  如下以我国城镇职工基本医疗保险为例说明。我国城镇职工基本医疗保险按统筹管理,分成2个帐户,即统筹帐户和个人帐户。

  1) 缴费来源

  用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金;一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

  2) 用途

  个人账户支付范围通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括定点医疗机构发生的门诊费用;定点零售药店的购药支出;定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用中,统筹基金起付标准以下的费用;超过起付标准以上应由个人负担的费用。

  医保卡统筹账户就像一个蓄水池,将社会上医保费用的大部分钱集中在一起,当符合条件的人因生病要开销时,就从这个蓄水池中提供资金援助。医疗保险中的统筹支付是主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用。统筹基金设有起付标准、最高支付限额。

  注:不同地区的政策可能有差异。

  3) 可报什么

  A. 一句话总结医保保障范围:在规定的医院看规定的病,用规定的器械和规定的药。

  ① 常被误以为可以报销的费用

  挂号费(挂号费不能报销,能报销的是诊疗费)、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务;医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫正手术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。

  ② 以下情况医保不予支付

  1) 非定点医疗机构就诊(急诊除外)或非定点零售药店购药

  2) 因本人打架斗殴、吸毒或者其他违法行为造成的自身伤害

  3) 因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗

  4) 因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的

  5) 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的

  6) 根据国家或者当地规定应当有个人自付的情况

  B. 临床医疗用药19万种,纳入社保报销的药品仅2000余种。

  《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(简称《药品目录》)是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品,共2535个,包括西药1297个,中成药1238个(含民族药88个)。

  C. 根据第四次国家卫生服务调查结果显示:城镇职工住院医疗费用自付比例约为34%

  根据第四次国家卫生服务调查发现,城镇职工医疗保险覆盖的居民中,有72.6%门急诊患者的医疗费用全部或部分得到了报销,或从医保卡中直接进行了支付;94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销,报销费用占其住院费用的66.2%。

  享有城镇居民基本医疗保险制度的人群中,有三分之一门急诊患者的医疗费用获得了报销;79.3%住院患者医疗费用得到报销,报销费用占其住院总费用的49.2%。

  新型农村合作医疗制度覆盖的居民中,有33.5%的门诊患者得到报销或从家庭帐户中支付,65.6%的门诊患者需完全自付医药费用;有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销,获报销费用占其住院总费用的34.6%。

  4) 报销多少

  现在大部分人都有社保,但是但凡看过病、住过院的朋友都知道,在看完病寻求社保报销时,是有起付线的,看病的医院越好,起付线也会越高。除了起付线外,社保报销还有封顶线,超过封顶线的部分都要自己承担。不同地区的政策有差异。

  起付线:起付标准以下的费用,也叫绝对免赔额,需要个人承担。

  报销上限:根据医保政策,上限以下的医疗费用可以保险,以上的费用不受医保保障

  自费部分:指一些医保不报销的进口药、特效医疗设备和医疗服务项目,这部分的钱需要个人支付。比如国家药品目录中分为甲类药、乙类药和完全自负药。甲类药100%报销,乙类药85%报销,完全自负药不报销(可能各地略有不同)。

  报销比例:至于具体的支付比例受到很多因素影响,例如药物、治疗分甲类、乙类、自费等,“报销比例”不同。

  不同地区、不同人群的医保报销比例不同。

  社保的局限性

  疾病发生,特别是重大疾病的发生,会产生两块费用:

  1) 直接医疗费用:治疗所需费用

  2) 间接费用:包括护理费、营养费、康复后的休养费和生病期间的收入损失

  社保只能报销部分直接医疗费用,社保医疗中很多检查费是不报的(如核磁共振、伽玛刀等),另外有些诸如专家诊疗、高新尖诊疗技术,社保也是不报的。如果遇上重大疾病才发现真正有效的药物都是自费药…而间接的医疗费用才是无底洞,这部分的费用社保基本上报销不了。

  李总理曾指出,目前群众大病医疗费用负担仍然较重,因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出,往往一个人得大病,全家陷入困境。

  商业保险和社保是“黄金搭档”

  社保虽很好,但却是最低限度的‘保’而不‘包’,如果不想因病致贫,商业保险兜底必不可少!

  商业健康保险具有专业性强、机制灵活等特点,从保障范围上来说,商业健康保险可以根据市场和客户需求,开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品,满足人们多样化的需求;从保障程度上看,商业健康保险可以对社保“三个目录”之外的医疗费用支出提供保障,减轻个人医疗费用支出负担。不想因病致贫,商业保险补充必不可少!

  A. 医疗险

  商业医疗险就是作为社保的一个补充,提升保障范围和治疗品质。商业医疗险会对投保人自付费用和超出社保封顶线的部分费用给予补充。商业医疗保险不像社保有较多限制,它对于医疗项目检查、治疗技术、药品等某些特需治疗的疾病也可以提供保障,极大地满足了投保人的医疗保险需要。同时,有些医疗保险还可以提前给付保险金,这样就可以避免患者事前筹钱、事后报销的不便因此,购买医疗保险是社保的必要补充,是非常有必要的。

  商业医疗保险主要补充的是医疗自费、医疗自费、超过封顶线等医疗费用。医疗险是费用报销型。一般情况下,医保报销的部分,和商业医疗险补充的部分,加起来最多不会超过你看病的实际花费。

  B. 重疾险

  对于一般的门诊和住院,医疗险能帮助我们减少不少经济损失,但要是不幸患上重疾,那就不是一个简单医保+医疗能解决的事情了。医保和医疗险只能帮助病人抵御部分治疗风险,而病人手术治疗后续的护理费、营养费、误工费、收入损失等都无法得到补偿。因此,这个时候重疾险就显得十分重要。

  重疾是定额给付型,赔付金额根据购买时保险金额确定,与是否发生医疗费用、发生多少、是否从其他渠道获得补偿无关。因此,赔付额有可能远远超出实际治疗费用。由于重疾险和实际发生费用无关这一事实,既可以弥补医保/医疗险无法涵盖的医疗费用,更是长期康复和护理费用的主要来源,同时能有效弥补病患和家人的收入损失。后两点,只有重疾险可以做到,医保和任何一款医疗险都无法做到。

  除此之外,重疾险保障期可选,长期险居多,很多保至终身,一旦投保,不管什么时候出险,都可以获得理赔。通常保费恒定,不会随着年龄变化而调整;另外,因为是长期契约,在投保的时候就已经将未来的权责利锁定了,不能因为产品停售或者理赔率等问题,单方面提前终止保障。

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